• DATI VETTURA DA ASSICURARE
  • DATI VETTURA da cui prendere la classe di merito
  • GARANZIE ACCESSORIE
  • DATI ANAGRAFICI CONTRAENTE

dati vettura da assicurare

targa

marca, modello e allestimento

DATI VETTURA da cui prendere la classe di merito (se presente)

marca e modello

targa

GARANZIE ACCESSORIE

garanzie richieste

Dati anagrafici contraente

cognome e nome

data e luogo di nascita

Indirizzo di residenza (via, città, cap)

Anno conseguimento patente

Professione esercitata

numero di telefono

e-mail